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Notfall Mailformular

Schildern Sie mir Ihre NOTFALLSITUATION möglichst genau und senden Sie es mir zu. Sie erhalten baldmöglichst eine Mail- oder telefonische Antwort.

Um Missbräuchen vorzubeugen, gelten folgende Punkte:

1) Jede Notfallbehandlung ist Bar und gleich zu bezahlen.
2) Nehmen Sie mind. CHF 400.00 mit. Sie erhalten nach der Behandlung eine Leistungsaufstellung nach SSO Tarif und eine Quittung.
3) Bei Unfällen mit Zahnschäden gilt dies ebenso. Rückvergütungen sind später bei den Versicherungen zu beantragen.

Diese Notfallbehandlungen werden mit dem Taxpunktwert von CHF 4.20 abgerechnet.

Füllen Sie bitte das Notfall-Mailformular vollständig und genau aus.

Zu Ihrer Person

Personalien oder sind Sie bereits Patient unserer Praxis?

 Frau  Herr  Kind  Kleinkind  Jugendliche(r)

 Patient unserer Praxis  neuer Patient  früherer Patient

 Fürsorgeunterstützung  Arbeitslosenunterstützung
 Andere Unterstützung:






 




 

Beschwerden und Probleme

Welche akuten Beschwerden oder Probleme bestehen? - Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst genau, auch mehrere Antworten sind möglich.

Probleme:

Schmerzen   beim Kauen   beim Trinken
bei Füllungen    alte Amalgam-; Komposit-; Zahnfrakturen
im Aussehen   Zahnunfall / Zahn abgebrochen am: 
seit wie lange:  
wie häufig:  
weitere Merkmale:    Eiter; Blutung; Schwellung

 

Struktur:

am Zahn:   -Krone; -Hals; -Wurzel; Zahn mit Knochen
am Zahnfleisch:    -Taschen; -Zahnbett mit Knochen
andere Strukturen:   Gaumen; Lippe; Wange; Mundboden; Zunge; Rachen: Kiefergelenke; Kaumuskulatur; Hals
an Zahnersatz:   bestehende Brücke; Krone; Inlay; Prothese (Plättli); Implantate

 

Zahnschmerz:

massiv       schwach   suess
spontan     dauernd   pulsierend
nur auf kalt   auf heiss und kalt  

 

Lokalisation:

rechts   links   beidseitig   mehrere Zähne  
Oberkiefer   Unterkiefer   beide Kiefer  
bleibende Zähne   Milchzähne   Milch- und bleibende Zähne  
Schneide-   Eck-   Backen-   Mahlzahn (Molaren)  

 

Weitere Beschwerden:

Fieber:  °C    Mundöffnung:   cm  
Kopfweh   Halsweh   Heiserkeit  
Unfall / Gesicht angeschlagen  
Weisheitszahnproblem  

 

Wie lange bestehen die Beschwerden:

seit Tagen   Wochen

 

Beschreiben Sie die Beschwerden mit eigenen Worten:


 

Bestehen zur Zeit gesundheitliche Einschränkungen beim Patienten?
Sind wichtige medizinische oder gesundheitliche Beschwerden vorhanden, die gewisse Vorsichtsmassnahmen bei einem zahnärztlichen Eingriff benötigen? - Auch mehrere Antworten sind möglich.

Herz-/Kreislaufprobleme    Herzinfarkt; Agina Pectoris; zu niedriger Blutdruck; zu hoher Blutdruck; Herzschwäche; Rythmusstörungen
Blutverdünner:   %  Quicke Blutgerinnungsstörung(en)  
Allergien:   %  z.B. Penicillin: Latex; Metalle; Aspirin, usw.
Organtransplantation:  %  Bypass; Stands; künstliche Hüft- oder Kniegelenke usw.
Antibiotikaabschirmung bei blutigen Eingriffen
andere gesundheitliche Einschränkungen:  %  Nierenleiden, Verdauungsprobleme usw.

 

 

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